Polifarmacia

POLIFARMACIA Que tu alimento sea tu única medicina. (Hipócrates)   Los medicamentos no siempre son necesarios. La creencia en la recuperación siempre lo es. (Norman Cousins)   Cuando una medicina no hace daño deberíamos alegrarnos y no exigir además que sirva para algo. (Pierre Augustin de Beaumarchais)   Matan los médicos y viven de matar, y la queja cae sobre la dolencia. (Francisco de Quevedo)   Una de las situaciones que nos encontramos con frecuencia cuando nuestros usuarios ingresan a los centros de mayores es la polifarmacia, que la podemos denominar cualitativamente como tomar más medicamentos de los clínicamente apropiados y cuantitativamente como el consumo de 5 o más fármacos de manera simultánea. Hay estudios que demuestran que el consumo simultáneo de 5 medicamentos genera la probabilidad de un 50% de un efecto secundario no deseado clínicamente y cuando son 7 los fármacos por paciente, la posibilidad se incrementa al 100%. Esto constituye una de las situaciones más frecuentes con implicaciones relacionadas con la morbimortalidad en el adulto mayor.   En los países bien desarrollados del área occidental al menos 30 % de los pacientes mayores de 65 años tiene polifarmacia. Esta cifra es aún más alta en mayores de 80 años y en ancianos institucionalizados por demencia. Entre un 20-50 % de los fármacos pueden estar prescritos inapropiadamente. Está bien demostrado que a mayor polifarmacia mayor probabilidad de iatrogenia y lo es de una manera directa y continua.   Comparativa polifarmacia                                                                                                  Comparativa polifarmacia El envejecimiento es un proceso inevitable y progresivo que se manifiesta principalmente en la perdida de la funcionalidad; a pesar de que en décadas recientes la esperanza de vida se ha incrementado, los cambios morfológicos y fisiológicos mantienen su curso y contribuyen a la prevalencia y mantenimiento de enfermedades crónicas y sus reagudizaciones. El alto índice de polifarmacia puede deberse a varios factores como pueden ser:   Pacientes pluripatológicos con varias enfermedades, que tienen seguimiento con diferentes especialidades médicas y habitualmente cada unan de ellas indica uno o más fármacos. Acumulación de presentaciones farmacológicas en los domicilios, por la falta en muchos casos de apoyo social que dirija la dosificación, evite la automedicación y ayude incluso a la toma de los medicamentos por el deterioro de la destreza manual y al deterioro cognitivo, que limitan algunas veces la visitas al médico de familia que podría en alguna manera mejorar esta situación. Conociendo estos factores, cuando nuestros usuarios ingresan en el centro hacemos un inventario escrupuloso de los fármacos, presentaciones, número de cajas, parafarmacia. Debemos de vigilar las fechas de caducidad, observando que las presentaciones coincidan con las de la receta electrónica, así como verificar y asegurar como es la pauta que tomaba en el domicilio y corregir, si procede, redistribuir la pauta y las dosis. Es importante hacer todo esto ya que nuestros usuarios son personas de edad avanzada y sabemos que el envejecimiento puede ocasionar cambios en la disposición, absorción, vida media y niveles plasmáticos de los fármacos (farmacodinámica y farmacocinética). En esta misma línea es importante mencionar que la combinación de varios fármacos, puede generar un problema importante que se conoce como reacción adversa de medicamentos (RAM), que se conoce como “cualquier respuesta a un medicamento que sea nociva y no intencionada y que tenga lugar a dosis que se apliquen normalmente en el ser humano para la profilaxis, el diagnóstico o el tratamiento de enfermedades, o para la restauración, corrección o modificación de funciones fisiológicas”. Las RAM pueden ser consecuencia de la lenta movilidad del intestino, que en personas de mayor edad es frecuente por la presencia de estreñimiento, que contribuye al aumento de la absorción del medicamento y la lenta eliminación del mismo. En nuestros usuarios es normal la presencia de cierto grado de insuficiencia renal y hepática, esto nos obliga a conocer de antemano si el fármaco a iniciar es de excreción renal o si tiene toxicidad renal o puede alterar la función renal. Los ancianos son especialmente vulnerables a anti inflamatorios no esteroideos (AINES), benzodiacepinas, opioides, psicotrópicos, hipoglucemiantes, digoxina, anticoagulantes y anticolinérgicos. Un ejemplo, bien conocido, de muy alto riesgo es la asociación de AINES, diuréticos e IECAS o ARA II (grupos de fármacos para control de la hipertensión arterial) sobre todo si existe enfermedad renal crónica. Además, alteraciones en el grado de hidratación o presencia de diarrea y vómitos, puede influenciar negativamente en el efecto de los algunos fármacos, potenciando su efecto, intoxicando o disminuyendo su efecto. En caso de insuficiencia hepática conocer si el fármaco es de metabolización hepática, si esta metabolización es rápida su efecto sería corto y si es más lenta, prolongaría su efecto. Conociendo todo esto se puede modificar la dosis y el intervalo, para así evitar efectos tóxicos. Otro tipo de RAM son las ocasionadas por los tratamientos prolongados que pueden crear tolerancia y disminución del efecto o potenciar otros efectos a vigilar.   Las RAM se pueden presentar de varias maneras en las personas mayores, como puede ser la aparición de erupciones, exantemas, urticaria que pueden aparecer hasta varios días después de que se haya suspendido el medicamento, lo que dificulta saber cuál es la verdadera causa de tal efecto. También es frecuente las presentaciones atípicas de las RAM en forma de síndromes geriátricos, como puede ser el delirium, deterioro cognitivo, depresión, incontinencia de esfínteres, caídas, inmovilidad, rigideces. ¿Cómo diagnosticamos las RAM en nuestros usuarios? A pesar de que es difícil identificar la relación medicamento-RAM, podemos orientarnos por:   Si existe una secuencia temporal entre la administración del medicamento y la aparición del efecto adverso. Los síntomas pueden ser consecuencia directa o secundaria del fármaco o como consecuencia de las patologías que presenta nuestro usuario, el efecto desaparece al suspender el medicamento y vuelve a reaparecer el efecto al iniciar de nuevo la toma del mismo. Es muy importante hacer una buena historia clínica y hacer un seguimiento exhaustivo y constante de la evolución de los síntomas y signos en relación con la suspensión o incorporación de los medicamentos; por ejemplo, si observamos una reacción cutánea al iniciar una nueva pauta de medicación, podemos relacionar dicho medicamento con la erupción cutánea y proceder a suspenderlo inmediatamente y observar si hay desaparición del síntoma. Asegurarnos de que hay un buen cumplimiento de pauta indicada, en nuestro centro nos aseguramos constantemente de esto, ya que continuamente está supervisado por un servicio de farmacia y un servicio de enfermería. Existe la posibilidad de la administración de medicamentos nuevos y sus efectos secundarios son difíciles de detectar, así cuando haya un efecto adverso estamos en la obligación de notificar dicho efecto al servicio de farmacovigilancia, para que lo tengan en cuenta ante más denuncias similares. En nuestros usuarios es importante, como ya hemos citado anteriormente, el tener en cuenta el factor edad, el grado de dependencia y de afectación cognitiva    al valorar el posible efecto de la administración de ciertos medicamentos y que estos puedan agravar dichos factores, por eso muchas veces hay que sustituir, cuando es posible, las presentaciones de los medicamentos, prefiriendo la presentación en suspensión o sobres sobre la presentación en comprimidos. En ocasiones la presentación en comprimidos es incómoda para la toma por boca por el tamaño, la forma, la superficie de la presentación y se complica más cuando son muchos los comprimidos a tomar de varios tamaños y colores y agregando en muchos casos, que son en la hora del desayuno, de la comida y de la cena, son tres tomas al día. El deterioro cognitivo en nuestros usuarios hace que a veces sea difícil, el adecuado cumplimiento del régimen de tratamiento farmacológico y más difícil aún, el identificar el posible efecto adverso del medicamento, pero el estar institucionalizado y el estar vigilado las 24 horas del día, hace que sea menos difícil, ya que el personal del centro conoce al usuario, sus reacciones, su estado habitual y está entrenado, pudiendo notificar inmediatamente de la alteración y así poder establecer si realmente el cambio en el usuario sea consecuencia de una medicación o de un síntoma de una patología conocida y ya en tratamiento. En usuarios con deterioro cognitivo que presentan alteraciones en la conducta, necesitan medicación para tratar las consecuencias de dicho deterioro, estos fármacos son del grupo de los anticolinesterásicos que pueden generar un efecto anticolinérgico (A.C). Éste efecto A.C genera síntomas como sequedad de boca, somnolencia, taquicardia, fotofobia, retención urinaria, caídas. Casi todos o la mayoría de los fármacos tienen un potencial efecto A.C., la combinación de estos con fármacos con los habituales, como pueden ser para tratar el dolor, para la bronquitis o para tratar la hipertensión arterial, pueden ocasionar síntomas A.C., por eso hay que vigilar las dosis y la combinación de estos a la hora de pautarlos.   Conclusiones  En revisiones sobre estudios de suspensión de fármacos en > de 65 años se comprobó que por lo menos en un 20% de la medicación indicada para controlar la hipertensión arterial (HTA), fármacos psicotrópicos y benzodiacepinas podrían ser suspendidos sin consecuencias negativas. La retirada de estos dos últimos grupos mejoraba las funciones psicomotoras y cognitivas y se asociaba a una reducción de las caídas. En ancianos frágiles con HTA y/o con diabetes debe evitarse un agresivo control de estos procesos porque pueden influir muy negativamente en episodios de hipotensión o hipoglucemia. En mayores de 80 años no es segura el inicio de la terapéutica antihipertensiva con valores de presión arterial sistólica menor de 160 mmHg. Esto quiere decir que en mayores muy frágiles el umbral para tratar la HTA podría ser diferente que el umbral para controlar la tensión en pacientes más jóvenes. Debería contemplarse la disminución del tratamiento e incluso la retirada del medicamento si las tensiones se mantienen bajas y ocasionan mareos continuos con la consecuencia de mayor probabilidad de sincopes y caídas. Esto solo si hablamos de control de tensión arterial, pero lo mismo se puede aplicar a otras patologías como la diabetes mellitus, arritmias, control del dolor, supuesta protección gástrica ante fármacos gastrolesivos. La fragilidad muchas veces está influenciada por la polifarmacia, comorbilidades y velocidad de marcha.   Para mayor información: https://www.mscbs.gob.es/biblioPublic/publicaciones/recursos_propios/infMedic/docs/PolimedicadosVol35n4.pdf   Dr. Pedro Manuel Benimeli Pastor Nº Col. 8963